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王女士
时间: 2017-09-27 17:10:45
在一个的春日午后,王女士又一次坐在了公司温暖明媚的落地窗前,眼前的王女士虽然略显消瘦,但是却面色红润,言语间却充满着希望,而谁又能想到,一年前这位女士却有着跌落至...
在一个的春日午后,王女士又一次坐在了公司温暖明媚的落地窗前,眼前的王女士虽然略显消瘦,但是却面色红润,言语间却充满着希望,而谁又能想到,一年前这位女士却有着跌落至人生谷底的悲惨经历......
  
王女士有着令人羡慕的三口之家,生活富足幸福,无忧无虑。但仅仅在1年前,她的生活却经历了重大的变故。2014年3月,王女士突然出现腹部疼痛、腹胀,到医院行腹部CT检查提示:胰腺体尾部团块(最大截面约105mm X 53 mm),腹腔散在小淋巴结。国内某知名医院的医生根据影像学表现,考虑胰腺癌的可能性非常大,建议立刻手术切除,并要清扫腹腔淋巴结,手术过程非常复杂,而且很有可能不能完全切除肿瘤,并且出现术后并发症的几率极大,即使经过手术,患者的生存期也非常短。对于诊断胰腺癌这一噩耗,患者感到如晴空霹雳一样,因为她知道胰腺癌可能是所有癌症中恶性度最高的肿瘤,这一诊断意味着她的生存期有可能只能以月来计算,孩子怎么办?家庭会怎样?年迈的父母又该如何面对有可能白发人送黑发人这种创伤?但是患者在万念俱灰中又抱有一丝幻想,会不会她的胰腺癌并不是那么严重?会不会她患的是其他的和胰腺癌类似的疾病?会不会国内医院的诊断治疗水平还有不足?国外的医院会有较好的治疗方法?王女士向周围亲友了解并搜寻网络媒体,带着疑问以及最后一线丝希望,最后找到了天合恒大国际医疗部。

 
麻省总医院外景
天合恒大医学部总监医生接待了王女士,详细了解患者的病情后,医生同医学部的其他医生进行了讨论,大家一致认为患者的疾病诊断存在一些疑问。胰腺癌应该是一种慢性消耗为主要表现的肿瘤,早期主要是表现为食欲减退、乏力纳差等不适,晚期才会有严重的腹痛、消瘦、恶液质等表现,而患者既往身体健康,此次发病是以急腹症为主要表现,病史较短,虽然胰腺有占位性病变,但是胰腺癌的诊断是否成立尚不能完全明确?如果是诊断胰腺癌,可能首选治疗方案是手术,但是如果是胰腺的其他疾病,治疗方法可能是完全不同。
  
因此,医学部医生经过讨论的意见是为患者联系消化外科和肿瘤内科医生,共同为患者进行诊治。由于美国的医疗水平一直处于世界领先的地位,美国医生的专业性和认真的态度是大家公认的,因此,公司研发部为患者选择做了病情分析报告,最后选择了美国最富盛名的、全美排名第一麻省总医院,并推荐了擅长消化道肿瘤治疗的外科医生以及擅长治疗胰腺疾病的肿瘤内科医生,最终公司以最快的速度为患者成功的预约到外科专家Dr. Lillemoe教授以及肿瘤内科和放疗科的专家团队。
 


麻省总医院预约信截图
预约成功后王女士和丈夫按期来到了麻省总医院,如约见到了Dr. Lillemoe教授,在详细了解患者的病情后,Dr. Lillemoe教授同样也对胰腺癌的诊断产生了疑问,他给患者开出了上消化道内镜和活检的检查方案,以进一步明确诊断并活检。但是当得到病理结果时,意想不到的事情发生了,病理诊断居然是胰腺神经内分泌肿瘤,而并非胰腺癌。免疫染色示病灶细胞:WynaptophyWin ,chromogranin ,beta-catenin-(未见核染色)。免疫分型支持上述诊断,符合WHO分级2级。胰腺神经内分泌肿瘤这一诊断完全颠覆了国内医院给予的胰腺癌的诊断。
  
山穷水尽疑无路,柳暗花明又一村,患者又重新见到了希望。Dr. Lillemoe详细向患者解释了这一疾病的诊断意味着患者的五年生存率明显高于胰腺癌,并且胰腺神经内分泌肿瘤不必要经历可怕的胰腺切除手术,而只需要进行药物治疗,并将患者转至肿瘤内科。
 


麻省总医院医生记录
 
之后肿瘤内科Dr. Murphy医生接待了患者。虽然王女士的肿瘤不需要手术治疗而是需要药物治疗,但是在一般的国人心中,觉得化疗也是非常的可拍,甚至好多国内的患者会形容化疗的感受是“生不如死”,王女士同样有这样的顾虑,虽然肿瘤不至于致命,但是化疗药物的不良反应也可能很严重甚至危及生命,在向医生反应自己的顾虑后,Dr. Murphy非常耐心的向患者作了解释,以消除患者对化疗的恐惧感。他告诉患者:虽然化疗药物对人体有一定的影响,但是会根据患者的年龄、身体状况适当调整用药剂量,同时耐心的向患者介绍化疗方案中各种药物的作用和不良反应,在化疗的过程中会应用多种药物也减轻不良反应的发生,绝对不会出现因为不良反应而危及生命的情况。化疗之后,患者几乎可以进行正常的工作,可以像得病前一样,照顾孩子、操持家务,可以去旅游、度假、会友。Dr. Murphy还把他的email地址和电话告诉患者,交代王女士有任何疑问都可以随时和他联系。
 
美国治疗方案
 
在得到医生的耐心解释后,王女士和先生彻底消除的顾虑,轻松踏实的开始了化疗。虽然化疗过程中仍然有轻度的恶心、上腹不适以及脱发,但是症状远比想象的轻得多。虽然远在异国他乡,但是有亲人的陪伴左右,有国外医生制定的个性化方案,化疗过程中有护士的细心监测,有天合恒大当地工作人员的服务,王女士顺利的度过了第一阶段的化疗,化疗结束后复查结果较为理想。
如今,患者已经到国内,按照国外医生制定的方案继续化疗,她会不定期的把治疗中出现的各种症状表现通过医生向美国的主治医生反应,并很快得到国外医生的意见(公司医学部和翻译部将国外医生的意见翻译后转给王女士),化疗正在有条不紊的进行着。肿瘤的治疗是个漫长的过程,虽然期间也可能会有各种意想不到的情况发生,但是每每想到有医生的帮助和国外最顶级医院和顶级医生的指导,王女士对战胜疾病充满了信心,对未来的生活充满了希望。
古语云“上医治未病”,虽然我们医学部的医生无法达到这一境地,但是如果在患者得病之初,我们能够尽快找到治疗其疾病的最具权威的医院和最有经验的医生,为患者找到最佳的治疗方案,使患者最大可能的延长生命,减轻痛苦,我们也无愧于“医者”这一无比光荣的称号。
 
六、 远程咨询颠覆国内治疗方案
化名:付女士(化名) 年龄:43 病症:卵巢癌 
就诊医院:哈佛大学医学院教学附属丹娜法伯癌症研究院
疼痛,日复一日的疼痛。似乎疼痛是最能刺激记忆的感觉。
付女士回忆起生病以来的经历,疼痛的感觉似乎时刻牵扯着她的神经。2014年1月,由于进行性加重的腹痛到医院就诊,经过腹腔镜和病理检查后确定为卵巢癌。当医生取得冰冻病理检查结果,告知家属这个消息时,所有人都觉得大脑一片空白,但付女士还在手术台上,不得不面对接下来的子宫和双附件切除术。术后的病理类型为透明细胞癌。
术后经过3个星期的恢复,付女士开始接受化疗。卡铂 紫杉醇化疗1周期后她的腹痛再次加重,CA125持续增高。医生告诉付女士,肿瘤没有得到控制,要更改治疗方案。于是第二个周期的化疗改为了依托泊苷 顺铂 异环磷酰胺。然而治疗方案的更改并没有终结她的疼痛,并且还发现转移的肿瘤压迫了输尿管导致肾盂和输尿管积水。
 


付女士和家人开始寻求不同的治疗途径,包括听取国外医生的意见。最终,在天合恒大国际医疗的帮助下她联系了哈佛大学附属的丹娜法伯癌症研究院。
让付女士没想到的是,美国医生的意见完全颠覆了国内的治疗方案。
关于抗肿瘤治疗的建议:
患者接受了次最优减瘤术,术后残留较多病灶。在美国,治疗透明细胞卵巢癌的标准化疗方案是卡铂 紫杉醇,每3周1次,两个周期后复查评估疗效。患者只接受了一周期的卡铂 紫杉醇化疗,并且因为CA125升高而改变化疗方案。这时候说卡铂 泰素化疗对患者肯定无效还为时过早(CA125通常在第一周期后升高,但第二周期后下降)。
在美国对这类肿瘤,并不使用顺铂 异环磷酰胺 依托泊苷方案。
此外,医生还给出了除标准化疗方案以外的其他方案建议:若两周前标准化疗方案无效,可更改化疗方案,如阿瓦斯丁/阿霉素脂质体,有丝裂霉素 伊立替康、顺铂 伊立替康等。



关于对症治疗的建议:
1)肾积水:医生还指出,解决肾积水的问题非常重要,尤其要使用通过肾排泄或有肾毒性的化疗药物如顺铂时,可放置输尿管支架,若不可行,则需要放置肾盂引流管。而国内并没有对此进行处理。
2)疼痛:导致疼痛最可能的原因是癌症的腹腔多发转移,需要使用麻醉性镇痛剂,使用化疗缩小肿瘤也可减轻疼痛。当疼痛无法耐受或镇痛药无效时,可能会用到神经阻断术等介入性手术。值得一提的是,在美国的肿瘤治疗团队里,有专门的疼痛治疗专家,可帮助患者减轻痛苦。
希望颠覆性的建议能够让疼痛不再成为付女士的噩梦,也希望她的病情能慢慢好起来。
七、国内病情介绍:
H先生在中国经营着多家公司,事业成功、身体健康,没有烟酒嗜好。2014年中旬开始偶尔感到头晕,2015年年初他开始出现脸麻、间断头痛等症状,持续大约一周,2015-1-3行MRI检查,脸麻、间断头痛等症状,结果提示:双侧侧脑室旁、左侧岛叶、基底节区、大脑脚弥漫性异常信号,胶质瘤可能性大。国内多家医院医生会诊后认为不能手术,患者于2015-1-7行颅内肿物穿刺活检,病理诊断:(左侧丘脑)送检脑组织,镜下胶质细胞增生,细胞密度较高,核异型性不明显,考虑为星形细胞瘤,WHO II级。患者希望能去MD安德森癌症中心接受治疗。
办理过程:
H先生的家人先为他自行安排了美国签证的面签。由于H先生治疗心切,医生在一天之内就完成了病历的整理、翻译,并向安德森癌症中心提交了预约申请,并且2天后医院就出具了预约信。然而不幸的是H先生的自己安排的签证面签没有通过,转而通过天合恒大为其办理医疗签证。在支付预估费用、医院出具收据、向大使馆申请加急面签一切就绪之后,却再一次在签证官处碰壁——由于之前H先生申请的是旅游签,而这次是医疗签,大使馆怀疑他的赴美目的,直接拒签。H先生和家人们非常着急,天合恒大的工作人员们感同身受,在医学部、签证部、研发部的合作下,为H先生出具了赴美就医报告、再次申请加急面签,并且H先生的家人也准备了情况说明信。第二次医疗签证面签终于通过,顺利前往MD安德森癌症中心治疗。


安德森癌症中心预约信截图
在美国治疗情况:
2015年2月4日,H先生在MD安德森癌症中心见到了他的主诊医生。考虑到他年龄超过40岁、组织类型为星型细胞且瘤体较大无法切除,医生建议首选放疗,并且将天合恒大国际医疗部事先邮寄来的病理切片进行进一步的检测,并且第二天就安排H先生见了放疗科的医生,医生给出了放疗方案:使用IMRT,分30次进行总剂量54Gy的放疗,也立即为他安排了CT放疗模拟。



首次见医生的方案


放疗复查后的方案
2月16日到3月25日H先生完成了放疗。放疗结束后,2015年4月22日的MRI评估显示病灶稳定,医生建议开始12周期的替莫唑胺化疗,剂量为150mg/m2,d1-d5,q28d。现在H先生仍在美国进行口服替莫唑胺化疗中,病情稳定。

八、国内医生束手无策,美国专家献上良方
患者确诊时国内判断患者PNET原发部位是后纵隔,出现髋部转移,只有半年的生存期,所以仅采用了中药治疗,没有化疗。半年过去后患者状态尚可,但肿瘤明显增大,疼痛,严重影响了患者的生活质量,国内仍是没有好的治疗方案,认为患者也无法耐受化疗。美国专家认为PNET原发部位可能是髋部,转移至后纵隔。PNET是尤文氏肉瘤家族中的一种,尤文氏肉瘤/PNET细胞对电离辐射非常敏感,建议先给与放疗,如果需要,进行骨科手术,之后再考虑是否化疗。PNET出现转移的患者5年生存率可能少于22%,但经过治疗未出现转移的患者5年生存率达到55%。
哈佛大学医学院附属丹娜法伯癌症研究院,St. Elizabeth's医学中心医学主任Dennie V. Jones, Jr.
 
国内病情介绍
患者杨**,男,19岁
2012年多次出现无病因的左髋部疼痛,无其他症状。
2014-2,患者再次出现无明显诱因的左髋部疼痛,且患者左腿比右腿细。查腰骶椎MRI仅见腰4-5椎间盘膨出。后患者症状更加明显,出现发热,咳嗽咳脓痰。查胸部CT提示右后纵隔占位,双肺多发结节,符合转移性肿瘤。患者取活检,组织学及免疫组化(未见核型分析报告)见原始神经外胚叶肿瘤(PNET),国内考虑为PNET为后纵隔原发,左髋部转移。接受中药治疗。患者之后出现疾病进展,左髋部肿物增大。
2014-11,患者随访PET-CT评估结果提示明显肿瘤负担,肺部、骨、盆腔均见病变。
 
美国专家建议
美国专家回顾了患者的病历、病史小结以及实验室检查、病理检查和影像检查报告。
PNET是尤文氏肉瘤家族中的一种,尤文氏家族性肿瘤通常起病于骨,估计原发部位为股骨,这可能造成了早在2012年的臀部疼痛。PNET出现转移(不良因素较少)的患者5年生存率可能少于22%,但经过治疗未出现转移的患者5年生存率达到55%。


会诊咨询报告截图
文氏肉瘤/PNET细胞对电离辐射非常敏感,因此很有可能能够采取一些措施成功缓和病情。建议针对溶骨性病灶进行姑息性放疗,如果需要且可以耐受,也可以进行手术治疗。同时,也会关注患者的营养状况,这或许可以改善患者的体力状态,可以让他耐受得了化疗(如果第一、二周期剂量分次,如多柔比星和环磷酰胺总剂量分第1、8、15天使用,21-28天一周期,第16天开始非格司亭或第16天使用聚乙二醇化非格司亭,长春新碱可以在第1天一次性给药)。但是如果患者的体力状态仍为2,建议给予最好的支持性治疗。
 

总之,美国专家建议采取外射线放疗,如果需要,进行骨科手术,之后再考虑是否化疗。这可能会显著改善患者疼痛。
 
九、病情简介:患者是一位54岁女性,无明显诱因下不规则阴道出血两次,后来出现左下腹胀伴左腿肿胀。宫颈活检病理提示鳞状细胞癌。全腹增强CT示宫颈癌伴膀胱后方、两侧骶前、髂血管旁、左侧腹股沟、腹主动脉周围多发淋巴结转移,肿块与膀胱左侧三角区分界欠清,左肾盂、输尿管轻度扩张。
 
国内治疗:患者在国内接受了放疗、化疗和血管生成抑制剂(贝伐珠单抗)治疗。具体情况见表1。
 
表1:患者在国内的治疗情况


视频会诊时患者的情况:
 
精神可,食欲欠佳,睡眠欠佳,二便无殊,体重未见明显变化,仍有左下腹胀伴左腿肿胀。正在使用的治疗方案是白蛋白结合型紫杉醇+异环磷酰胺。
 
视频会诊专家意见
 
患者目前的治疗方案是否合理?
 
在美国,复发性或持续性宫颈癌的标准治疗是贝伐珠单抗+顺铂+紫杉醇。患者目前在中国的治疗方案是异环磷酰氨+顺铂,如果患者能够耐受良好而且疾病稳定,那么该方案可以继续。建议每2-3个周期进行PET-CT检查对疗效进行评估。目前的化疗方案治疗后,如果疾病进展,可以选择的方案包括拓扑替康+贝伐珠单抗、培美曲塞+贝伐珠单抗、长春瑞滨+贝伐珠单抗等。
 
针对下肢水肿,中国专家建议伽马刀治疗,美国有什么好办法吗?
 
在美国,肿瘤治疗方面,伽马刀的适应症是脑部肿瘤或脑转移瘤,该患者没有发生脑转移,所以不建议。针对下肢水肿,可以对引起水肿的淋巴区域进行体外放射姑息治疗,还可以尝试使用弹力绷带。
 
患者能获益于肿瘤免疫治疗吗?
 
针对宫颈癌尚无免疫药物获批,所以免疫疗法在宫颈癌方面的应用,目前处于临床试验状态。处于研究中的药物包括PD-1抑制剂Nivolumab或Pembrolizumab,抗CTLA4抗体Ipilimumab和Tremelimumab等。对于有些患者来说,参加临床试验也是个值得考虑的选择。
 
美国专家建议:进行基因突变检测
 
患者在国内并没有进行基因突变检测,美国专家建议做基因突变检测。
 
“在美国,我们使用下一代测序为每位患者的肿瘤进行基因突变检测。如果发现突变,我们可以使用已经获批的靶向药或推荐相关的临床试验。例如宫颈鳞状细胞癌(陈女士的疾病就是这种类型)发生PIK3CA基因突变的概率为37.5%,EGFR基因突变的概率为7.5%。宫颈癌发生ERBB2或HER2/neu基因扩增或突变也有报道,这种突变一般发生在乳腺癌,而且针对该突变的靶向药赫赛汀(曲妥珠单抗)已经获批用于乳腺癌。曾有宫颈癌患者发生ERBB2或HER2/neu基因突变,使用赫赛汀治疗后疗效很好。”一项在发生PIK3CA突变的宫颈癌患者中使用靶向药物Temsirolimus的2期临床试验结果显示,约三分之二的患者疾病稳定。宫颈癌基因突变情况及可能获益的靶向药如表2。
 
表2:宫颈癌基因突变及可能获益的靶向药


这次“远程对话”让陈女士知道:标准治疗之后,她仍然还有很多选择。
 
十、化疗副作用太大,七旬老人在国内无路可走,而国外却说有多种办法?
 
七十多岁患癌症的老人,等待他的会是什么?让我们来听听王先生的故事。  
2013年,王先生在70岁时被诊断患有T2N0期肺腺癌。70岁的年纪并没让家人放弃希望。一想到他慈祥的笑容,再看到现在因为咳嗽而憔悴的样子,子女就觉得无论花多少钱也要治好他。于是王先生接受了右上肺叶切除术,术后未做其他治疗。基因检测显示EGFR 21外显子突变。
然而事与愿违,手术并未彻底解决问题。2013年底,和寒冬一起到来的是肺癌复发的消息。
家人没有灰心。此后王先生开始使用埃克替尼治疗,可喜的是效果良好。然而半年后肿瘤增大了,医生又安排了放疗,同时继续使用埃克替尼。
冬天似乎永远都是一个冷酷的季节。在2015的春节前,肿瘤再次进展,发生了肺内的转移,右肺出现新的结节。
王先生和家人仍然在坚持,可他们很茫然,因为摆在他们面前的选择如此之少。想到化疗的副作用那么大,想到在病房中病友化疗时的痛苦面容,再想到王先生这么大的年纪,家人从一开始便非常抵触化疗,医生也不建议化疗。可是不化疗,埃克替尼又耐药了,还能怎么办? 
此后不久,王先生和家人觉得终究是天无绝人之路,因为他们自己找到了途径开始接受AZD9291治疗。
然而他的抗癌之路并未从此一帆风顺。接受AZD9291治疗后一开始有效,但2个月内,出现了胸壁、胸膜和腋窝淋巴结转移以及胸壁转移灶的剧烈疼痛,他不得不接受吗啡镇痛。
王先生和他的家人不知道还能怎么办,甚至开始怀疑自行购买的AZD9291的真实性。
抱着试一试的心态,王先生的家人找到了天合恒大。我们告诉他们,虽然目前王先生的情况不可能治愈,但美国对肺癌的治疗选择不少,可以听听不同的建议。于是帮他联系了天合恒大的合作医院丹娜法伯癌症研究院的远程咨询。
出乎他们的意料,本以为无路可走了,但美国专家却说目前适合患者的治疗选择不止一种。
 
1.下一步最好需要全身治疗,选择有以下几种:
A:化疗并不会像患者想象的那么困难。可进行卡铂+培美曲塞方案化疗,每3周一周期;
B:在以上方案的基础上可加用贝伐珠单抗,一定程度上可提高有效率;
C:免疫治疗也是一个合理选择,在美国nivolumab可用于治疗肺癌,并且通常耐受良好。
 
2.胸壁转移灶局部治疗:
A:切除胸壁肿瘤;
B:冷冻消融和射频消融;
C:放疗(近期已接受过放疗,出现明显获益几率小);
D:通过神经阻滞或消融术联合全身镇痛药缓解疼痛。
 
最后专家说如果患者对于所接受的AZD9291真实性有疑问,进行T790M检测也是合理的。
等待七旬癌症患者的,不是绝望,通过家人的努力,他们找到了更多的治疗方法和选择,等待他们的,是更长的路。
祝福他们能一直坚强的走下去。
 

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